Действующее вещество:
Циклоспорин
СандиммунНеорал(SandimmunNeoral)
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие иммунодепрессивное.
Фармакодинамика
Циклоспорин представляет собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот.
Циклоспорин представляет собой селективный иммунодепрессант, ингибирующий активацию кальцийневрина лимфоцитов в фазе G0или G1клеточного цикла.
Таким образом, предотвращается активация Т-лимфоцитов и, на клеточном уровне, антигензависимое высвобождение лимфокинов, включая ИЛ-2 (фактор роста Т-лимфоцитов).
Циклоспорин действует на лимфоциты специфично и обратимо.
В отличие от цитостатиков, он не подавляет гемопоэз и не влияет на функцию фагоцитов.
Циклоспорин увеличивает время жизни аллогенных трансплантатов кожи, сердца, почек, поджелудочной железы, костного мозга, тонкой кишки, легких.
Циклоспорин также подавляет развитие клеточных реакций в отношении аллотрансплантата, кожные реакции гиперчувствительности замедленного типа, экспериментального аллергического энцефаломиелита, артрита, обусловленного адъювантом Фрейнда, болезни трансплантат против хозяина (ТПХ) и зависимое от Т-лимфоцитов образование антител.
Была показана эффективность применения препарата Сандиммунпри пересадке костного мозга и сoлидных органов у человека для предупреждения и лечения отторжения и болезни ТПХ, а также при лечении различных состояний, которые по своей природе являются аутоиммунными или могут рассматриваться как таковые.
Лекарственные формы препарата СандиммунНеорал(раствор для приема внутрь и мягкие желатиновые капсулы, в которые также заключен раствор) имеют следующую особенность.
Раствор представляет собой микроэмульсионный преконцентрат, который образует микроэмульсию в присутствии жидкости (жидкость, с которой смешивают раствор для приема внутрь перед приемом или жидкость в желудке при приеме препарата в форме капсул).
За счет этого уменьшается вариабельность фармакокинетических параметров и обеспечивается линейная зависимость между дозой и эффектом циклоспорина с более равномерным профилем абсорбции и меньшей зависимостью от одновременного приема пищи.
При изучении микроэмульсионного преконцентрата было показано, что корреляция между базальной концентрацией циклоспорина и его действием более выражена при применении препарата СандиммунНеорал, чем препарата Сандиммун.
Фармакокинетика
При приеме препарата СандиммунНеоралобеспечивается более четкая линейная зависимость между дозой и эффектом циклоспорина (AUCB), более постоянный профиль абсорбции и меньшая зависимость от одновременного приема пищи и суточного ритма, которая характерна для препарата Сандиммун.
Этими свойствами в совокупности обусловлены низкая вариабельность фармакокинетики циклоспорина у одного и того же пациента и более выраженная корреляция между базальной концентрацией и биодоступностью (AUCB).
Вследствие указанных дополнительных преимуществ в режиме дозирования препарата СандиммунНеоралбольше нет необходимости учитывать время приема пищи.
Кроме того, при применении препарата СандиммунНеоралобеспечивается более равномерное воздействие циклоспорина как в течение суток, так и в течение курса поддерживающей терапии.
Мягкие желатиновые капсулы и раствор для приема внутрь биоэквивалентны.
Абсолютная биодоступность циклоспорина варьирует у разных популяций пациентов.
Tmaxсоставляет 1,52 ч, абсорбция препарата СандиммунНеоралпроисходит быстро, среднее значениеCmaxбольше на 59% и биодоступность выше на 29% в сравнении с препаратом Сандиммун.
Циклоспорин распределяется большей частью вне кровяного русла.
В крови 3347% циклоспорина находится в плазме, 49% в лимфоцитах, 512% в гранулоцитах и 4158% в эритроцитах.
Связывание с белками плазмы (преимущественно липопротеинами) составляет примерно 90%.
Циклоспорин в значительной степени подвергается биотрансформации ферментной системой цитохрома Р4503А, и, в меньшей степени, вЖКТи почках, с образованием примерно 15 метаболитов.
Не существует какого-либо одного главного пути метаболизма.
Препарат выводится преимущественно с желчью и только 6% принятой внутрь дозы выводится с мочой (причем в неизмененном виде выводится только 0,1%).
Величины конечногоT1/2циклоспорина весьма вариабельны, что зависит от применяемого метода определения и обследуемого контингента больных.
КонечныйT1/2при неизмененной функции печени составляет приблизительно 6,3 ч; у больных с тяжелыми заболеваниями печени приблизительно 20,4 ч.
Показания препарата СандиммунНеорал
Трансплантация
Трансплантация сoлидных органов:
предупреждение отторжения аллотрансплантатов почки, печени, сердца, легкого, поджелудочной железы, а также комбинированного сердечно-легочного трансплантата;
лечение отторжения трансплантата у больных, ранее получавших другие иммунодепрессанты.
Трансплантация костного мозга
предупреждение отторжения трансплантата после пересадки костного мозга;
предупреждение и лечение болезни трансплантат против хозяина (ТПХ).
Показания, не связанные с трансплантацией
Эндогенный увеит
активный угрожающий зрению средний или задний увеит неинфекционной этиологии в случаях, когда традиционное лечение не оказало эффекта или в случаях развития тяжелых побочных эффектов;
увеит Бехчета с повторными приступами воспаления с вовлечением сетчатки.
Нефротический синдром
стероидзависимый и стероидрезистентный нефротический синдром у взрослых и детей, обусловленный патологией клубочков, такой как нефропатия минимальных изменений, очаговый и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный гломерулонефрит.
Препарат СандиммунНеоралможно использовать для индукции и поддержания ремиссии.
Также он может использоваться для поддержания ремиссии, вызваннойГКС, что позволяет их отменить.
Ревматоидный артрит
лечение тяжелых форм активного ревматоидного артрита.
Псориаз
лечение тяжелых форм псориаза, когда традиционная терапия неэффективна или невозможна.
Атопический дерматит
тяжелые формы атопического дерматита, когда требуется системная терапия.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к циклоспорину или любому другому компоненту препарата.
Для показаний, не связанных с трансплантацией
нарушение функции почек (за исключением больных нефротическим синдромом с допустимой степенью этих нарушений);
неконтролируемая артериальная гипертония;
инфекционные заболевания, не поддающиеся адекватной терапии;
злокачественные новообразования.
С осторожностью:
беременность;
период кормления грудью.
Применение при беременности и кормлении грудью
В экспериментальных исследованиях показано токсическое действие препарата на репродуктивную функцию.
Опыт применения препарата СандиммунНеоралу беременных женщин ограничен.
У беременных женщин, перенесших трансплантацию органа и получающих иммуносупрессивное лечение циклоспорином или комбинированную терапию, включающую циклоспорин, существует риск преждевременных родов (наступивших при сроке беременности до 37 нед).
Имеется ограниченное количество наблюдений за детьми (вплоть до достижения ими возраста до 7 лет), подверженных действию циклоспорина в период внутриутробного развития.
Функция почек и артериальное давление у этих детей были нормальными.
Однако, адекватных и хорошо контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, поэтому не следует применять препарат при беременности, за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери оправдывает потенциальный риск для плода.
Циклоспорин проникает в грудное молоко.
Матери, получающие препарат СандиммунНеорал, не должны кормить грудью.
Побочные действия
Многие побочные эффекты, связанные с применением циклоспорина, дозозависимы и обратимы при уменьшении дозы.
Спектр побочных эффектов в целом одинаков при различных показаниях, хотя частота и тяжесть побочных эффектов может варьировать.
У больных, перенесших трансплантацию, из-за более высокой дозы и большей продолжительности лечения, побочные эффекты встречаются чаще и обычно более выражены, чем у больных с другими показаниями.
Прив/ввведении циклоспорина отмечались случаи развития анафилактоидных реакций.
У пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение циклоспорином или комбинированную терапию, включающую циклоспорин, повышается риск развития локальных и генерализованных инфекций (вирусной, бактериальной, грибковой этиологии) и паразитарных инвазий.
Также возможно обострение имевшихся ранее инфекционных заболеваний.
Сообщалось о случаях развития инфекционных поражений с летальным исходом.
У больных, получающих иммуносупрессивное лечение циклоспорином или комбинированную терапию, включающую циклоспорин, повышается риск развития лимфом, лимфопролиферативных заболеваний и злокачественных новообразований, особенно кожи.
Частота развития злокачественных новообразований возрастает при увеличении интенсивности и длительности иммуносупрессивной терапии.
Частота развития нежелательных явлений оценивалась следующим образом: возникающие очень часто (?1/10), часто (?1/100; [1/10), иногда (?1/1000; [1/100), редко (?1/10000; [1/1000), очень редко ([1/10000), включая отдельные сообщения.
Со стороны мочевыделительной системы:очень часто нарушение функции почек (см.
Особые указания).
Со стороны сердечно-сосудистой системы:очень часто повышениеАД.
Со стороны нервной системы:очень часто тремор, головная боль; часто парестезии; иногда признаки энцефалопатии, такие как судороги, заторможенность, дезориентация, замедленность реакций, возбуждение, нарушение сна, зрительные расстройства, корковая слепота, кома, парезы, мозжечковая атаксия; редко моторная полинейропатия; очень редко отек диска зрительного нерва, включая сосок зрительного нерва, вторичный по отношению к доброкачественной внутричерепной гипертензии.
Со стороны пищеварительной системы:часто анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, гиперплазия десен, нарушение функции печени; редко панкреатит.
Со стороны метаболизма:очень часто гиперлипидемия; часто гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия; редко гипергликемия.
Со стороны костно-мышечной системы:часто мышечные спазмы, миалгии; редко мышечная слабость, миопатия.
Со стороны кроветворной системы:иногда анемия, тромбоцитопения; редко микроангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитический уремический синдром.
Дерматологические реакции:часто гипертрихоз; иногда аллергическая сыпь.
Со стороны организма в целом:часто повышенная утомляемость; иногда отеки, увеличение массы тела.
Со стороны эндокринной системы:редко нарушение менструального цикла, гинекомастия.
Взаимодействие
Ниже перечислены препараты, для которых взаимодействие с циклоспорином является подтвержденным и клинически значимым.
Различные препараты могут повышать или снижать концентрации циклоспорина в плазме или цельной крови обычно за счет подавления или индукции ферментов, принимающих участие в метаболизме циклоспорина, в частности изоферментов цитохромаCYP3A4.
Поскольку циклоспорин является ингибитором цитохромаCYP3A4и мембранного переносчика молекул Р-гликопротеина, при одновременном применении с препаратом СандиммунНеоралвозможно повышение концентрации препаратов, являющихся субстратами цитохромаCYP3A4, и/или мембранного переносчика Р-гликопротеина.
Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина: барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин; нафциллин, сульфадимидин при егов/ввведении; рифампицин; октреотид; пробукол; орлистат; препараты, содержащие зверобой продырявленный(Hypericum perforatum); тиклопидин, сульфинпиразон, тербинафин, бозентан.
Препараты, повышающие концентрацию циклоспорина: некоторые антибиотики-макролиды (например эритромицин, азитромицин и кларитромицин); кетоконазол, флуконазол, итраконазол, вориконазол; дилтиазем, никардипин, верапамил; метоклопрамид; пероральные контрацептивы; даназол; метилпреднизолон (высокие дозы); аллопуринол; амиодарон; холевая кислота и ее производные; ингибиторы протеазы, иматиниб, колхицин; нефазодон.
Другие значимые лекарственные взаимодействия
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении препарата СандиммунНеорали препаратов, обладающих нефротоксическими эффектами: аминогликозиды (в т.ч.
гентамицин, тобрамицин), амфотерицин В, ципрофлоксацин, ванкомицин, триметоприм ( + сульфаметоксазол);НПВС(в т.ч.
диклофенак, напроксен, сулиндак); мелфалан, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (например циметидин, ранитидин), метотрексат.
Следует избегать совместного применения циклоспорина с такролимусом, т.к.
это может приводить к повышению риска развития нефротоксичности.
Сочетанное применение нифедипина и циклоспорина может приводить к более выраженной гиперплазии десен, чем при монотерапии циклоспорином.
При одновременном назначении циклоспорина и лерканидипина отмечается повышениеAUCлерканидипина в 3 раза иAUCциклоспорина на 21%.
Следует соблюдать осторожность при сочетанном применении циклоспорина и лерканидипина.
Обнаружено, что сочетанное применение диклофенака и циклоспорина может значительно увеличивать биодоступность диклофенака, с возможным развитием обратимого нарушения функции почек.
Увеличение биодоступности диклофенака вероятнее всего связано со снижением его метаболизма при первом прохождении через печень.
При применении совместно с циклоспориномНПВСс менее выраженным эффектом первого прохождения (например ацетилсалициловая кислота) увеличения их биодоступности не ожидается.
Циклоспорин может снижать клиренс дигоксина, колхицина, преднизолона, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и этопозида.
Сообщалось о нескольких случаях развития тяжелой гликозидной интоксикации в течение нескольких дней после начала лечения циклоспорином у пациентов, получающих дигоксин.
Также имеются сообщения о том, что циклоспорин может усиливать токсические эффекты колхицина, например, развитие миопатии или нейропатии, особенно у пациентов с нарушением функции почек.
При одновременном применении циклоспорина с дигоксином или колхицином необходимо тщательное клиническое наблюдение для своевременного выявления токсических эффектов этих препаратов и для решения вопроса об уменьшении дозы или отмене лечения.
При применении циклоспорина в клинической практике, а также по литературным данным, сообщалось о случаях развития мышечной токсичности, включая мышечные боли, слабость, миозит и рабдомиолиз на фоне одновременного применения циклоспорина с ловастатином, симвастатином, аторвастатином, правастатином и, в редких случаях, с флувастатином.
При необходимости применения вышеуказанныхЛСодновременно с циклоспорином необходимо уменьшение их дозы.
Терапию статинами следует временно прекратить или отменить совсем у пациентов с симптомами миопатии, а также у больных, имеющих факторы предрасположенности к тяжелым нарушениям функции почек, включая почечную недостаточность, вторичную по отношению к рабдомиолизу.
Увеличение концентрации креатинина наблюдалось в исследованиях, в которых изучалось совместное применение эверолимуса или сиролимуса с высокими дозами циклоспорина в форме микроэмульсии.
Этот эффект часто является обратимым после снижения дозы циклоспорина.
Эверолимус и сиролимус оказывают незначительное воздействие на фармакокинетические параметры циклоспорина.
Совместное применение циклоспорина с эверолимусом или сиролимусом приводит к существенному увеличению концентрации последних в плазме крови;
Следует соблюдать осторожность при назначении циклоспорина вместе с калийсберегающими препаратами (калийсберегающими диуретиками, ингибиторамиАПФ, антагонистами ангиотензина II) или препаратами калия, так при одновременном применении циклоспорина с вышеуказанными препаратами возможно развитие выраженной гиперкалиемии.
При одновременном применении циклоспорина и репаглинида возможно повышение концентрации в плазме крови последнего и увеличение риска развития гипогликемии.
Если нельзя избежать одновременного применения циклоспорина и препаратов, способных взаимодействовать с ним, необходимо соблюдать следующие рекомендации.
При сочетании циклоспорина с препаратом, обладающим нефротоксическими эффектами, необходим тщательный контроль функции почек (в частности, концентрации креатинина в плазме).
При выявлении выраженного нарушения функции почек дозу этого препарата следует уменьшить или рассмотреть возможность альтернативного лечения.
Имеются отдельные сообщения о развитии существенного, но обратимого нарушения функции почек (с соответствующим повышением концентрации креатинина) у больных, перенесших трансплантацию, при одновременном применении циклоспорина с производными фиброевой кислоты (например безафибрат, фенофибрат).
Поэтому у этой категории пациентов необходимо мониторировать функцию почек.
В случае развития выраженных нарушений функции почек совместное применение вышеуказанных лекарственных средств следует прекратить.
Препараты, снижающие или повышающие биодоступность циклоспорина: у больных, перенесших трансплантацию, необходимо частое определение концентрации циклоспорина и, при необходимости, изменение дозы циклоспорина, особенно на начальном этапе сопутствующего лечения или в период его отмены.
У больных без трансплантата наблюдение за концентрацией циклоспорина не имеет такого существенного значения, т.к.
для этих больных взаимосвязь концентрации в крови и клинических эффектов не доказана с полной очевидностью.
При сочетанном назначении циклоспорина и препаратов, повышающих его концентрацию, частый контроль функции почек и наблюдение за побочными эффектами циклоспорина имеют более важное значение, чем определение концентрации циклоспорина в плазме.
У больных с гиперплазией десен на фоне терапии циклоспорином следует избегать сочетанного применения нифедипина.
НПВС с выраженным эффектом первого прохождения через печень (например диклофенак) должны назначаться в меньших дозах, чем у больных, не получающих циклоспорин.
При одновременном применении циклоспорина с дигоксином, колхицином или ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) необходимо тщательное клиническое наблюдение для своевременного выявления токсических эффектов этих препаратов и для решения вопроса об уменьшении дозы или отмене лечения.
Пищевое взаимодействие.
Имеются сообщения о том, что грейпфрутовый сок увеличивает биодоступность циклоспорина.
Способ применения и дозы
Внутрь,вне зависимости от приема пищи.
Суточную дозу препарата СандиммунНеоралвсегда следует делить на 2 приема.
Переход с препарата Сандиммунна препарат СандиммунНеорал
Имеющиеся данные показывают, что при переходе с приема препарата Сандиммунна прием препарата СандиммунНеоралпри сохранении соотношения доз 1:1 значения базальных концентраций циклоспорина, определяемые в цельной крови, являются сопоставимыми.
У многих пациентов, однако могут наблюдаться более высокие значенияCmaxи увеличение продолжительности воздействия препарата (AUC) .
У небольшого процента пациентов эти изменения более заметны и могут быть клинически значимыми.
Их величина зависит в значительной степени от индивидуальных различий абсорбции циклоспорина из первоначально используемого препарата Сандиммун, биодоступность которого характеризуется высокой вариабельностью.
У пациентов с вариабельными значениями базальных концентраций, или получающих препарат Сандиммунв очень высоких дозах (в т.ч.
у больных с цистическим фиброзом, пациентов с пересаженной печенью с сопутствующим холестазом или плохой секрецией желчи, у детей или некоторых пациентов с пересаженной почкой), абсорбция циклоспорина может быть низкой или непостоянной, однако при переходе на препарат СандиммунНеоралвозможно улучшение абсорбции.
Вследствие этого в данной популяции пациентов после перехода с приема препарата Сандиммунна прием препарата СандиммунНеоралпри сохранении соотношения доз 1:1 увеличение биодоступности циклоспорина может быть более выраженным, чем наблюдается обычно.
Учитывая это, дозу препарата СандиммунНеоралследует уменьшить путем индивидуального подбора в зависимости от диапазона базальных концентраций и соответствующих показаний.
Абсорбция циклоспорина из препарата СандиммунНеоралменее вариабельна и корреляция между базальной концентрацией и биодоступностью (по значениям AUC) является намного более выраженной, чем при применении препарата Сандиммун.
Это делает базальный уровень концентрации циклоспорина в крови более четким и надежным параметром для терапевтического контроля препарата.
Т.к.
переход с препарата Сандиммунна препарат СандиммунНеоралможет привести к увеличению экспозиции препарата, следует соблюдать следующие правила.
У пациентов после трансплантации лечение препаратом СандиммунНеоралследует начинать с той же суточной дозы, которая была при предшествующем применении препарата Сандиммун.
Базальную концентрацию циклоспорина в цельной крови следует контролировать в течение 47 дней после перехода на препарат СандиммунНеорал.
Кроме того, параметры клинической безопасности, такие как сывороточный креатинин иАДследует контролировать в течение первых 2 мес после перехода.
Если базальная концентрация циклоспорина в крови находится вне терапевтического диапазона и/или наблюдается ухудшение параметров клинической безопасности, дозу следует соответственно корректировать.
У пациентов, леченных по поводу показаний, не связанных с трансплантацией, лечение препаратом СандиммунНеоралследует начинать с той же дозы, которая была при применении препарата Сандиммун.
Через 2, 4 и 8недпосле перехода следует контролировать концентрацию креатинина в сыворотке иАД.
Если значения концентрации креатинина в сыворотке или уровеньАДзаметно повышаются по сравнению с таковыми до перехода, или если значения концентрации креатинина возросли более чем на 30% по сравнению с показателями до лечения препаратом Сандиммунв более чем одном измерении, то дозу следует уменьшить (см.
также Дополнительные указания) на 2550%.
Если концентрация в сыворотке возрастает более чем на 50%, то необходимо снизить дозу на 50%.
В случае развития токсического действия или при неэффективности препарата следует также контролировать базальные концентрации циклоспорина в крови.
Приведенные ниже диапазоны доз для приема внутрь следует рассматривать лишь как рекомендации.
Следует проводить общепринятый контроль концентрации циклоспорина в крови, для чего может быть применен радиоиммунологический метод, основанный на использовании моноклональных антител.
На основании полученных результатов определяют величину дозы, необходимую для достижения нужной концентрации циклоспорина у различных пациентов.
Трансплантация
Трансплантация сoлидных органов
Лечение препаратом СандиммунНеоралследует начинать за 12 ч до операции в дозе от 10 до 15 мг/кг, разделенной на 2 приема.
В течение 12недпосле операции препарат назначают ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают, под контролем концентрации циклоспорина в крови, до достижения поддерживающей дозы 26 мг/кг/сут, разделенной на 2 приема.
Препарат СандиммунНеоралназначают в комбинации с другими иммунодепрессантами (в т.ч.
сГКС, а также в составе комбинированной трехкомпонентной (препарат СандиммунНеорал+ГКС+ азатиоприн) или четырехкомпонентной (препарат СандиммунНеорал+ГКС+ азатиоприн + препараты моно- или поликлональных антител) терапии.
Четырехкомпонентная схема применяется у больных с высоким риском развития отторжения.
В случае применения препарата СандиммунНеоралв составе схем комбинированной терапии его доза может быть уменьшена уже на начальном этапе терапии (36 мг/кг/сут в 2 приема) или скорректирована в процессе лечения с учетом концентрации циклоспорина в плазме крови и динамики показателей безопасности (концентрация мочевины, креатинина в сыворотке, АД).
Трансплантация костного мозга
Начальную дозу следует вводить в день, предшествующий пересадке.
В большинстве случаев предпочтительным являетсяв/ввведение; рекомендуемая доза составляет 35 мг/кг/сут.
Инфузионное введение в этой же дозе продолжают в течение 2недсразу после пересадки, затем переходят на пероральную поддерживающую терапию препаратом СандиммунНеоралв суточной дозе около 12,5 мг/кг, разделенной на 2 приема.
Поддерживающую терапию проводят не менее 3 мес (предпочтительно 6 мес), после чего дозу постепенно снижают до полной отмены препарата в течение 1 года после трансплантации.
Если препарат СандиммунНеоралназначается и для начального этапа терапии, то рекомендованная суточная доза составляет 12,515 мг/кг (в 2 приема), начиная со дня, предшествующего пересадке.
При наличии заболеванийЖКТ, приводящих к снижению всасывания, могут потребоваться более высокие дозы препарата СандиммунНеоралили применениев/винфузий препарата Сандиммун.
После прекращения введения препарата Сандиммуну некоторых больных может развиться болезнь трансплантат против хозяина (ТПХ), которая обычно регрессирует после возобновления терапии.
Для лечения этого состояния при его хроническом течении в слабо выраженной форме следует использовать препарат СандиммунНеоралв низких дозах.
Показания, не связанные с трансплантацией
Эндогенный увеит
Внутрь.
Для индукции ремиссии препарат назначают в начальной суточной дозе 5 мг/кг в 2 приема до исчезновения признаков активного воспаления и улучшения остроты зрения.
В случаях, трудно поддающихся лечению, доза может быть увеличена до 7 мг/кг/сут на непродолжительный период.
Если не удается контролировать ситуацию с помощью одного препарата СандиммунНеорал, то для достижения начальной ремиссии или для купирования приступа воспаления можно присоединить системныеГКС(преднизолон в суточной дозе 0,20,6 мг/кг или другойГКСв эквивалентной дозе).
В ходе поддерживающей терапии дозу следует медленно снижать до достижения наименьшей эффективной дозы, которая в период ремиссии заболевания не должна превышать 5 мг/кг/сут.
Нефротический синдром
Для индукции ремиссии рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг/кг для взрослых и 6 мг/кг для детей в 2 приема, при условии нормальной функции почек, не считая протеинурию.
У больных с нарушением функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут.
Если при применении одного препарата СандиммунНеоралне удается достичь удовлетворительного эффекта, особенно у стероидорезистентных больных, то рекомендуется его комбинирование с низкими дозами пероральныхГКС.
Если после 3 мес лечения не удалось достичь улучшения, препарат СандиммунНеоралследует отменить.
Дозы необходимо подбирать индивидуально, с учетом показателей эффективности (протеинурия) и безопасности (концентрация креатинина в сыворотке), но не следует превышать дозу 5 мг/кг/сут для взрослых и 6 мг/кг/сут для детей.
Для поддерживающей терапии дозу следует постепенно уменьшить до минимальной эффективной.
Ревматоидный артрит
В течение первых 6недлечения рекомендованная доза составляет 3 мг/кг/сут в 2 приема.
В случае недостаточного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена, если позволяет переносимость, но она не должна превышать 5 мг/кг.
Для достижения полной эффективности может потребоваться до 12недтерапии препаратом СандиммунНеорал.
Для поддерживающей терапии дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от переносимости препарата.
Препарат СандиммунНеоралможно назначать в сочетании с низкими дозамиГКСи/илиНПВС.
Препарат СандиммунНеоралможно также сочетать с недельным курсом метотрексата в низких дозах у больных с неудовлетворительным ответом на монотерапию метотрексатом.
Начальная доза препарата СандиммунНеоралсоставляет 2,5 мг/кг/сут в 2 приема, при этом дозу можно повышать до уровня, лимитируемого переносимостью.
Псориаз
Режим дозирования следует подбирать индивидуально.
Для индукции ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сут в 2 приема.
При отсутствии улучшения после 1 мес терапии суточная доза может быть постепенно увеличена, но не должна превышать 5 мг/кг.
Лечение следует прекратить, если не был достигнут удовлетворительный ответ со стороны проявлений псориаза после 6недлечения дозой 5 мг/кг/сут, или если эффективная доза не отвечает установленным параметрам безопасности.
Применение более высокой начальной дозы 5 мг/кг/сут может быть оправдано у больных, состояние которых требует скорейшего улучшения.
Если удовлетворительный ответ достигнут, то препарат СандиммунНеоралможно отменить, а последующий рецидив лечить повторным назначением препарата СандиммунНеоралв предыдущей эффективной дозе.
Некоторым больным может потребоваться длительная поддерживающая терапия.
Для поддерживающей терапии дозы следует подбирать индивидуально на минимальном эффективном уровне, они не должны превышать 5 мг/кг/сут.
Атопический дерматит
Режим дозирования следует подбирать индивидуально.
Рекомендуемая начальная доза составляет 2,55 мг/кг/сут в 2 приема.
Если начальная доза 2,5 мг/кг/сут не позволяет достичь удовлетворительного ответа в течение двух недель, то суточную дозу можно быстро увеличить до максимальной 5 мг/кг.
В очень тяжелых случаях быстрого и адекватного контроля заболевания можно достичь, применяя изначально дозу 5 мг/кг/сут.
При достижении удовлетворительного ответа доза должна быть постепенно снижена и, если возможно, то препарат СандиммунНеоралследует отменить.
В случае возникновения рецидива может быть проведен повторный курс препарата СандиммунНеорал.
Несмотря на то, что курс лечения продолжительностью 8недможет быть достаточным для очищения кожных покровов, было показано, что терапия длительностью до 1 года эффективна и хорошо переносится, при условии обязательного контроля всех необходимых показателей.
Применение у пациентов пожилого возраста
Опыт применения препарата СандиммунНеоралу пожилых пациентов ограничен.
В клинических исследованиях по применению циклоспорина для лечения ревматоидного артрита доля пациентов в возрасте 65 лет и старше составляла 17,5%.
Было показано, что у этих пациентов более вероятно развитие систолической гипертензии, а также более вероятно увеличение концентрации креатинина в сыворотке более чем на 50% выше исходного после 34 мес терапии циклоспорином.
Количество пациентов в возрасте 65 лет и старше, включенных в клинические исследования препарата СандиммунНеоралу пациентов с трансплантатами, а также у больных псориазом, не было достаточным для того, чтобы определить, отличается ли ответ на лечение у данной категории больных от ответа на лечение у более молодых пациентов.
На основании другой имеющейся информации о применении циклоспорина в клинической практике можно сделать вывод о том, что ответ на лечение у пожилых и более молодых больных не отличается.
Подбор дозы пожилым пациентам следует проводить осторожно; обычно лечение начинают с наименьшей дозы, с учетом большей частоты нарушений функции печени, почек или сердца, а также с учетом сопутствующих заболеваний или другой сопутствующей терапии.
Дополнительные указания по режиму дозирования при эндогенном увеите, псориазе и атопическом дерматите
Поскольку препарат СандиммунНеоралможет нарушать функцию почек, то должна быть установлена достоверная исходная концентрация креатинина сыворотки в как минимум двух измерениях, предшествующих лечению.
Концентрацию креатинина следует контролировать с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 мес терапии.
В дальнейшем, если концентрация креатинина остается стабильной, измерения следует проводить ежемесячно.
Если концентрация креатинина в сыворотке повышается и остается повышенной более чем на 30% от исходных значений более, чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу на 2550%.
Эти рекомендации следует выполнять, даже если значения концентрации креатинина продолжают оставаться в пределах лабораторной нормы.
Если сокращение дозы не приводит к снижению концентрации креатинина в течение одного месяца, то лечение препаратом СандиммунНеоралдолжно быть прекращено.
Прекращение лечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом СандиммунНеоралвозникает неконтролируемое повышениеАД.
Дополнительные указания по режиму дозирования при нефротическом синдроме
Поскольку препарат СандиммунНеоралможет вызывать нарушения функции почек, необходимо часто ее контролировать.
Если концентрация креатинина в сыворотке остается повышенной более чем на 30% от исходных значений и более чем в одном измерении, то требуется снижение дозы препарата СандиммунНеорална 2550%.
Для больных с исходно нарушенной функцией почек начальная доза должна составлять 2,5 мг/кг/сут.
Необходимо обеспечить тщательный контроль состояния этих больных.
Дополнительные указания по режиму дозирования при ревматоидном артрите
Поскольку препарат СандиммунНеоралможет нарушать функцию почек, то должна быть установлена достоверная исходная концентрация креатинина в сыворотке как минимум в двух измерениях, предшествующих лечению.
Концентрацию креатинина следует контролировать с 2-недельными интервалами на протяжении первых 3 мес терапии и в дальнейшем ежемесячно.
После 6 мес терапии концентрацию креатинина в сыворотке нужно определять каждые 48недв зависимости от стабильности основного заболевания, одновременно применяемой терапии и сопутствующих заболеваний.
Более частый контроль необходим при повышении дозы препарата СандиммунНеорал, при присоединении сопутствующей терапииНПВСили повышении их дозы.
Если концентрация креатинина в сыворотке остается повышенной более чем на 30% от исходных значений и более чем в одном измерении, то необходимо снизить дозу.
Если концентрация креатинина в сыворотке возрастает более чем на 50%, то необходимо снизить дозу на 50%.
Эти рекомендации следует выполнять, даже если значения концентрации креатинина продолжают оставаться в пределах лабораторной нормы.
Если сокращение дозы не приводит к снижению концентрации креатинина в течение одного месяца, то лечение препаратом СандиммунНеоралдолжно быть прекращено.
Прекращение лечения необходимо и в том случае, когда во время лечения препаратом СандиммунНеоралвозникает неконтролируемое повышениеАД.
Особенности применения и хранения препарата СандиммунНеорал
Капсулы препарата СандиммунНеоралследует оставлять в блистерной упаковке до тех пор, пока они не понадобятся.
После вскрытия блистерной упаковки ощущается характерный запах.
Это нормальное явление.
Капсулы следует проглатывать целиком.
Инструкция по использованию препарата СандиммунНеоралв форме раствора для приема внутрь
I.
При начальном использовании
1.
Снять пластиковую крышку.
2.
Полностью оторвать запечатывающее кольцо.
3.
Удалить черную пробку и выбросить ее.
4.
Протолкнуть с усилием трубку с белой пробкой в горлышко флакона.
5.
Ввести мерный шприц в белую пробку.
6.
Набрать в мерный шприц объем раствора, соответствующий назначенной дозе.
7.
Изгнать все крупные пузыри, передвигая поршень несколько раз вперед и назад, перед тем как разъединить шприц, содержащий объем раствора в соответствии с назначенной дозой, и флакон.
Наличие нескольких очень маленьких пузырьков не имеет значения и никаким образом не влияет на дозу.
8.
После использования следует протереть мерный шприц снаружи только сухой тканью и поместить его в защитный футляр.
Белая пробка и трубка должны остаться во флаконе.
Закрыть флакон крышкой.
II.
При последующем использовании начать с п.5.
Непосредственно перед приемом раствор препарата СандиммунНеоралследует взять из флакона при помощи мерного шприца (как указано выше), перенести в стакан или чашку и смешать с апельсиновым или яблочным соком.
Также можно использовать и другие безалкогольные напитки (в соответствии с индивидуальным вкусом).
Добавленный напиток и раствор следует хорошо перемешать.
Не следует использовать грейпфрутовый сок, учитывая возможность его взаимодействия с ферментной системой цитохрома Р450.
Не допускать контакта мерного шприца с напитком для смешивания.
Не следует промывать шприц водой или любой другой жидкостью.
Препарат СандиммунНеоралв форме раствора следует использовать в течение 2 мес с момента вскрытия флакона и хранить при температуре от 15 до 30C, предпочтительно при температуре не ниже 20C при длительных периодах хранения, поскольку препарат содержит масляные компоненты натурального происхождения, которые имеют тенденцию затвердевать при низкой температуре.
При температуре ниже 20C препарат может принять желеобразную консистенцию, которая исчезает при повышении температуры до 30C.
Однако может остаться незначительное количество хлопьев или легкая седиментация.
Эти явления не влияют на эффективность и безопасность препарата, и дозирование с помощью мерного шприца остается точным.
Передозировка
Симптомы:имеющийся опыт в отношении острых передозировок препаратом СандиммунНеоралограничен.
При приеме внутрь циклоспорина в дозе до 10 г (около 150 мг/кг) в большинстве случаев отмечались незначительно выраженные клинические проявления, такие как рвота, головокружение, головная боль, тахикардия.
В отдельных случаях наблюдались обратимые нарушения функции почек умеренной степени.
Однако при случайной парентеральной передозировке циклоспорина у недоношенных детей в неонатальном периоде сообщалось о развитии тяжелых токсических осложнений.
Лечение:симптоматическая терапия, специфического антидота не существует.
В течение первых 2 ч после приема внутрь препарат можно удалить из организма, вызвав рвоту или путем промывания желудка.
Циклоспорин практически не выводится при гемодиализе и гемоперфузии с использованием активированного угля.
Особые указания
Препарат Сандиммундолжен использоваться только врачами, имеющими опыт проведения иммуносупрессивной терапии и имеющими возможность обеспечить адекватное наблюдение за больным, включая регулярное полное физикальное обследование, измерениеАДи контроль концентрации креатинина в сыворотке.
Наблюдение за больными, перенесшими трансплантацию и получающими препарат, следует проводить только в тех учреждениях, которые обеспечены обученным медицинским персоналом и адекватными лабораторными ресурсами.
Следует иметь в виду, что при применении циклоспорина, равно как и других иммунодепрессантов, повышается риск развития лимфом и других злокачественных новообразований, чаще кожных покровов.
Повышенный риск развития этого осложнения связан по большей части со степенью и длительностью иммуносупрессии, чем с использованием конкретного препарата.
Таким образом, следует соблюдать осторожность при применении комбинированных режимов иммуносупрессивной терапии, помня о вероятности развития лимфопролиферативных заболеваний и сoлидных органных опухолей, иногда приводящих к летальным исходам.
Учитывая потенциальный риск развития злокачественных новообразований кожи, пациентам, получающим лечение циклоспорином, следует избегать чрезмерного пребывания под прямыми солнечными лучами, воздействияУФ(UV-B) излучения, ПУВА- терапии (фотохимиотерапии).
Применение циклоспорина, как и других иммунодепрессантов, предрасполагает к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, причем часто с участием условно-патогенных возбудителей.
Учитывая потенциальную опасность этих инфекций для жизни больного, следует применять эффективную систему профилактических и лечебных мероприятий, особенно в случаях длительного применения комбинированного иммуносупрессивного лечения.
В течение первых нескольких недель терапии препаратом СандиммунНеоралможет появиться частое и потенциально опасное осложнение повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке.
Эти функциональные изменения обратимы и дозозависимы, нормализуются при снижении дозы препарата.
При длительном лечении у некоторых больных возможно развитие в почках структурных изменений (например интерстициального фиброза), которые у пациентов с почечными трансплантатами следует дифференцировать с изменениями при хроническом отторжении.
Препарат СандиммунНеоралможет также вызывать дозозависимое обратимое повышение билирубина сыворотки и, редко ферментов печени.
В этих случаях требуется тщательное наблюдение за показателями функции почек и печени.
В случае отклонений этих показателей от нормы может потребоваться снижение дозы.
У пациентов пожилого возраста следует особенно тщательно проводить контроль функции почек.
Для контроля концентрации циклоспорина в крови предпочтительно использование специфических моноклональных антител (измерение количества неизмененного препарата).
Можно использовать метод ВЭЖХ, при помощи которого также измеряется концентрация неизмененного вещества.
Если используется плазма или сыворотка, то следует придерживаться стандартной методики разделения (время и температура).
Для начального определения концентрации циклоспорина у больных с трансплантатами печени следует использовать специфические моноклональные антитела.
Возможно также проведение параллельных определений с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител, чтобы добиться дозы, обеспечивающей адекватную иммуносупрессию.
Следует помнить, что концентрация циклоспорина в крови, плазме или сыворотке это только один из многих факторов, характеризующих клиническое состояние больного.
Результаты определения концентрации циклоспорина являются только одним из факторов, определяющих режим дозирования, и рассматриваются во взаимосвязи с различными клиническими и лабораторными показателями.
При лечении препаратом СандиммунНеоралтребуется регулярный контрольАД.
При повышенииАДдолжна быть назначена соответствующая антигипертензивная терапия.
Поскольку имеются редкие сообщения о незначительной обратимой гиперлипидемии при проведении терапии препаратом Сандиммун, рекомендуется до начала лечения и через 1 мес после его начала провести определение концентрации липидов в крови.
В случае выявления повышенной концентрации липидов следует рекомендовать диету с ограничением жиров и, при необходимости, уменьшить дозу препарата.
Циклоспорин повышает риск возникновения гиперкалиемии, особенно у больных с нарушением функции почек.
Следует также соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина с калийсберегающими диуретиками, ингибиторамиАПФ, антагонистами рецепторов ангиотензина II и калийсодержащими препаратами, а также в случаях применения диеты, обогащенной калием.
В этих случаях рекомендуется контроль концентрации калия в крови.
Циклоспорин повышает выведение из организма магния, что может привести к симптоматической гипомагниемии, особенно в перитрансплантационном периоде.
В связи с этим в перитрансплантационном периоде рекомендуется контролировать концентрацию магния в крови, особенно при появлении неврологической симптоматики.
В случае необходимости назначают препараты магния.
Рекомендуется контролировать концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, особенно у пациентов с предшествовавшей гиперурикемией.
Во время лечения циклоспорином вакцинация может быть менее эффективной; следует избегать применения живых ослабленных вакцин.
Дополнительные указания для показаний, не связанных с трансплантацией.
Дополнительные указания для применения при нефритическом синдроме
Из-за изменений функции почек, обусловленных нефротическим синдромом, у некоторых больных бывает трудно выявить нарушение функции почек, вызванное препаратом СандиммунНеорал.
Это объясняет тот факт, что в ряде случаев связанные с препаратом СандиммунНеорал, структурные изменения в почках наблюдались без повышения концентрации креатинина в сыворотке.
Биопсия почки показана больным стероидозависимой нефропатией минимальных изменений, получавшим поддерживающую терапию препаратом СандиммунНеоралболее 1 года.
В редких случаях у больных с нефротическим синдромом, лечившихся иммунодепрессантами (в т.ч.
Сандиммуном), отмечалось появление злокачественных новообразований (включая лимфому Ходжкина).
Дополнительные указания для применения при ревматоидном артрите
При длительном иммуносупрессивном лечении (включая терапию циклоспорином), следует помнить о повышенном риске возникновения лимфопролиферативных нарушений.
Особую осторожность следует соблюдать при использовании препарата СандиммунНеоралв комбинации с метотрексатом.
Дополнительные указания для применения при псориазе
Назначение больным пожилого возраста возможно только в случаях инвалидизирующего псориаза, при этом необходим тщательный контроль функции почек.
У больных псориазом, получающих лечение циклоспорином, как и при другом общепринятом иммуносупрессивном лечении, сообщалось о возникновении злокачественных новообразований, особенно кожи.
При наличии поражений кожи, не типичных для псориаза, и при подозрении на их злокачественность или предраковое состояние, следует провести биопсию до начала лечения препаратом СандиммунНеорал.
Лечение препаратом СандиммунНеоралбольных со злокачественными или предраковыми поражениями кожи возможно только после соответствующего лечения этих поражений и при отсутствии альтернативной эффективной терапии.
Опыт применения препарата СандиммунНеоралу детей с псориазом ограничен.
Дополнительные указания для применения при атопическом дерматите
Назначение препарата Сандиммунбольным пожилого возраста возможно только в случаях инвалидизирующего течения заболевания, при этом необходим тщательный контроль функции почек.
Доброкачественная лимфоаденопатия обычно связана с внезапными обострениями атопического дерматита.
Она проходит либо самостоятельно, либо на фоне общего улучшения течения заболевания.
Лимфаденопатию, появившуюся на фоне лечения циклоспорином, следует регулярно контролировать.
Лимфоаденопатия, сохраняющаяся несмотря на уменьшение активности заболевания, должна быть подвергнута биопсии для исключения наличия лимфомы.
Случаи простого герпеса активного течения следует вылечить перед началом терапии препаратом СандиммунНеорал, но появление простого герпеса не является причиной для отмены препарата, если лечение уже начато, за исключением тяжелых случаев.
Кожные инфекционные заболевания, вызванныеStaphylococcus aureus, не являются абсолютным противопоказанием для терапии препаратом СандиммунНеорал, но должны контролироваться применением соответствующих антибактериальных препаратов.
Опыт применения препарата СандиммунНеоралу детей с атопическим дерматитом ограничен.
Дополнительные указания для применения при эндогенном увеите
Опыт применения препарата СандиммунНеоралу детей с эндогенным увеитом ограничен.
Влияние на способность водить автомашину и работать с механизмами.
В настоящее время нет данных о влиянии препарата СандиммунНеорална способность водить автомобиль и работать с механизмам
Внешний вид товара может отличаться от фотографий на сайте.
Информация о лекарственных препаратах, размещенная на сайте, предназначена для специалистов, включает материалы из изданий разных лет.
Приведенная информация на сайте является обобщающей и представлена для ознакомления, не заменяет консультации врача и не может служить гарантией положительного эффекта лекарственного средства.
Семейная Аптека предупреждает вас о возможных отрицательные последствиях, которые могут возникнуть в результате неправильного использования представленной на сайте информации и настоятельно рекомендует перед выбором препарата проконсультироваться со специалистом.
С подробной и актуальной инструкцией на лекарственный препарат вы можете ознакомиться на сайте Государственного реестра лекарственных средств
www.grls.rosminzdrav.ru.
Личный кабинет:
Акции
Лекарственные препараты
Бад и лечебная косметика
Для мамы и малыша
Гигиена и косметика
Продукты для здорового питания
